Form Pohon Keluarga

e-Form

[ Form Pohon Keluarga ]

Simpay Wargi Mardani Sutijem

Nama Lengkap *

Nama lengkap sesuai KTP

Nama Samaran *

Nama yang dicantumkan di pohon keluarga

Handphone

Lewati bila tidak ada

Alamat Lengkap Saat ini

Lewati bila tidak ada

Pendidikan Terakhir *

Data ini tidak akan ditampilkan ke publik (Hanya pihak keluarga)

Perusahaan Tempat Bekerja

Nama perusahaan tempat bekerja saat ini atau terakhir bekerja

Jabatan Terakhir Tempat Bekerja

Posisi jabatan tempat bekerja saat ini atau terakhir bekerja

Nama Anak Pertama

Lewati bila tidak ada

Nama Anak Kedua

Lewati bila tidak ada

Nama Anak Ketiga

Lewati bila tidak ada

Nama Anak Keempat

Lewati bila tidak ada

Nama Anak Kelima

Lewati bila tidak ada

Nama Lengkap Ayah Kandung *

Nama Lengkap Ibu Kandung *

Nama Ayah Angkat

Hanya di isi apabila memiliki ayah angkat (Lewati bila tidak ada)

Nama Ibu Angkat

Hanya di isi apabila memiliki ibu angkat (Lewati bila tidak ada)

Nama Lengkap Kakek Kandung *

Nama Lengkap Nenek Kandung *

Phone

Simpay Wargi Mardani Sutijem